（様式第１号の２
）
土地売買等届出書
年 月 日
下妻市長 殿
権利取得者
(
譲受人
)
住所 〒
氏名
印
(
担当者又は代理人
)
電話
譲
受
人
業
種
1
2
3
4
5
6
7
不
産
業
動
建
業
設
金
保
険
業
融
製
業
造
商
業
運
業
輸
国土利用計画法第２３条第１項の規定に基づき、土地に関する所有権（地上権・賃借権・その他）の移転（設定）をする契約の
締結に
ついて、下記のとおり届け出ます。
記
契約の相手方等 に関する事項
契 約 の 相 手 方 （ 譲 渡 人 ） の 住 所 氏 名 契 約 締 結 年 月 日 年 月 日
土 地 に 関 す る 事 項 番 号
所 在 地 目 面 積 登 記 簿 住 居 表 示
町 又 は 字 地 番 登 記 簿 現 況 登 記 簿（ ㎡ ） 実 測（ ㎡ ） １
２ ３
計 ㎡
計
㎡ 番
号
利 用 の 現 況
届 出 に 係 る 権 利 以 外 の 権 利 所 有 権 所 有 権 以 外 の 権 利
所 有 者 の 住 所 所 有 者 の 氏 名 種 別 内 容 権 利 者 の 住 所 権 利 者 の 氏 名 １
２ ３
す る 事 項 工 作 物 等 に 関 土 地 に 存 す
番 号
種 類 概 要 移 転 又 は 設 定 に 係 る 権 利
移 転 又 は 設 定 に 係 る 権 利 以 外 の 権 利 ※
所 有 権 所 有 権 以 外 の 権 利
種 別 内 容 所 有 者 の 住 所 所有者の氏名 種 別 内 容 権 利 者 の 住 所 権利者の氏名 １
２ ３ 内 容 に 関 す る 事 項 土 地 に 関 す る 権 利 の 番
号
移 転 又 は 設 定 の 態 様 地 上 権 又 は 貸 借 権 の 場 合 特 記 事 項 存続期間 残存期間 堅固・非堅固の別 地 代（ 年額・円 ）
１ ２ ３ 対 番
号
土 地 に 関 す る 対 価 の 額 等 工 作 物 等 に 関 す る 対 価 の 額 等 価 地 目( 現況 ) 面 積（㎡） 単 価（円／㎡） 対 価 の 額 （円） 種 類 対 価 の 額（円） の
額
１ 百 万
千 ㎡
．
百万
千 円 十
億 百 万
千 円
等 に
２
．
関 す
３
．
る 実 測 清 算
有 ・ 無
計（ａ ） 平 均 （（ｂ）÷（ａ）） 計（ ｂ ） 計 事
項
百 万
千 ㎡
．
百万
千 円 十
億 百 万
千 円 十
億 百 万
千 円
土 地 の 利 用 目 的 等 に 関 す る 事 項
利 用 目 的
用 途 等
利 用 の 現 況 の 変 更
※
利用目的に係る 土地の所在
利用目的に係る 土地の面積
百万 千 ㎡
．
有 ・ 無 利 用 計 画
の 概 要
人工面率
％ 計画人口 人 そ の 他
